ディーラー様用 ■■ サンプル依頼フォーム ■■ このたびはFAVORGEN 核酸抽出・精製キット、エチブロデストロイヤーのサンプルの申し込みをいただき誠にありがとうございます。 下記のフォームに入力し、「内容確認」ボタンを押してお申し込みください。 ＊ご評価結果について、アンケートにご協力いただけますようお願いいたします。 ご回答いただけない場合は、弊社からご連絡を差し上げる場合がございます。 ＊サンプルをお申し込みのお客様に、チヨダサイエンスから新製品情報やキャンペーンなどのご案内を メールでお届けします。※後から配信解除も可能です。 お名前※ フリガナ（カタカナ）※ 貴社名※ 支店または営業所 送り先住所※ 〒 都道府県 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県その他 市区町村番地 マンション・ビル名 TEL(半角数字) FAX(半角数字) Mail(半角英字) エンドユーザー様情報 社名または学校名※ 施設または学部／学科 所属部署または研究室名 お名前※ フリガナ（カタカナ）※ アンケート A.代理店様 共通アンケート FAVORGENをどうやってお知りになりましたか？ 普段からFAVORGENを販売しているWeb検索でたまたまみつけた学会や展示会で知った広告・チラシ知人からのご紹介ユーザー様からの問合せその他 B.核酸抽出キットをご希望される方へ(分かる範囲で結構です。) (B-1)Favorgen 核酸抽出キットをお試しになる理由をお知らせください。 新規検討他社のキットからの切り替えを検討 (B-2)現在使用している、または検討中のキットをお知らせください。(差し支えない範囲で結構です) メーカー 型番 商品名 (B-3)キットの選択基準について（特に重要視する項目2点を○で囲んでください) 収量精度操作の簡易、所要時間価格その他 C.単品カラムをご希望される方へ(分かる範囲で結構です。) (C-1)単品カラムと合わせて使用する核酸抽出キットについてお知らせください。 メーカー 型番 商品名 ご希望のサンプルをお選びください。1度に5種類までとなります。(※は取寄せ品の為、お渡しが2-3週間程かかる見込みです。) 核酸抽出キット Plasmid DNA Extraction Mini Kit (FAPDE 001/FAPDE 001-1) 4回分Plasmid DNA Extraction Midi Kit (FAPDE 002/FAPDE 002-1) 2回分EndoToxin Free Plasmid DNA Extraction Midi Kit (FAPDE 002-EF) 2回分Plasmid DNA Extraction Maxi Kit (FAPDE 003/FAPDE 003-1) 2回分EndoToxin Free Plasmid DNA Extraction Maxi Kit (FAPDE 003-EF) 2回分 Filter Plasmid DNA Extraction Maxi Kit(FAFTE 001/FAFTE 001-1) 2回分※High Speed Plasmid Midi Kit (FAPDE 002-SP2 ) 2回分※PCR Clean-Up Mini Kit (FAPCK 001/FAPCK 001-1) 4回分Micro Elute PCR Clean-Up Kit (FAMPK 001/FAMPK 001-1) 4回分GEL Purification Mini Kit (FAGPK 001/FAGPK 001-1) 4回分Micro Elute Gel Purification Kit (FAMGK 001/FAMGK 001-1) 4回分GEL/PCR Purification Mini Kit (FAGCK 001/FAGCK 001-1) 4回分Genomic DNA Clean-Up Kit (FAGDC 001/FAGDC 001-1) 4回分Blood Genomic DNA Extraction Mini Kit (FABGK 001/FABGK 001-1/FABGK 001-2) 4回分Blood Genomic DNA Extraction Maxi Kit (FABGK 003/FABGK 003-1) 2回分※Tissue Genomic DNA Extraction Mini Kit (FATGK 001/FATGK 001-1/FATGK 001-2) 4回分Tissue Genomic DNA Extraction Micro Elute Kit (FATGM 001/FATGM 001-1/FATGM 001-2) 4回分※Plant Genomic DNA Extraction Mini Kit (FAPGK 001/FAPGK 001-1) 4回分Plant Genomic DNA Extraction Maxi Kit (FAPGK 002/FAPGK 002-1) 2回分※Soil DNA Isolation Mini Kit (FASOI 001/FASOI 001-1) 4回分Stool DNA Isolation Kit (FASTI 001/FASTI 001-1) 4回分Blood/Cultured Cell Total RNA Mini Kit (FABRK 001/FABRK 001-1/FABRK 001-1) 4回分Blood/Cultured Cell Total RNA Maxi Kit (FABRK 003/FABRK 003-1) 2回分※Tissue Total RNA Mini Kit (FATRK 001/FATRK 001-1/FATRK 001-2) 4回分Tissue Total RNA Maxi Kit (FATRK 003/FATRK 003-1) 2回分※Plant Total RNA Mini Kit (FAPRK 001/FAPRK 001-1/FAPRK 001-2) 4回分Plant Total RNA Maxi Kit (FAPRK 002/FAPRK 002-1) 2回分※Plant Total RNA Mini Kit (for Woody Plant) (FAPRK 003/FAPRK 003-1) 4回分※Viral Nucleic Acid Extraction Kit (carrier RNA) (FAVNK 001/FAVNK 001-1/FAVNK 001-2) 4回分Viral Nucleic Acid Extraction Kit II (FAVNK 002/FAVNK 002-1/FAVNK 002-2) 4回分After Tri-Reagent RNA Clean-Up Kit (FAATR 001/FAATR 001-1) 4回分 単品カラム Plasmid DNA Extraction mini Column (FAPDE-C50/FAPDE-C100) 4回分Plasmid DNA Extraction Midi Column (FAPDE-C-M) 2回分Plasmid DNA Extraction Maxi Column (FAPDE-C-L) 2回分Gel Purification Column (FAGPK-C50/FAGPK-C100) 4回分PCR Clean-Up Column (FAPCK-C50/FAPCK-C100) 4回分GEL/PCR Purification Column (FAGCK-C50/FAGCK-C100) 4回分MicroElute GEL/PCR Clean-Up Column (FAMGC-C50) 4回分Genomic DNA Extraction Column (FABGC-C50) 4回分Total RNA Extraction Column (FARBC-C50) 4回分Plant Genomic DNA Extraction Mini Column Set (FAPGK-C50) 4回分Plant Total RNA Purification Mini Column Set (FAPRK-C50) 4回分Filter Column (FAFTC-C50) 4回分 エチブロデストロイヤー(サンプルはバッグタイプのみ) EtBr Destroyer Bag(1個) 連絡事項 Favorgen社製品に関するのカタログをご希望の場合、必要部数をご記入ください。 Favorgen製品カタログ(最大20部まで)