▼ サンプル申込フォーム (ディーラー様) ▼ 下記申込フォームに入力し、「内容確認」ボタンを押してお申し込みください。 ご評価結果について、アンケートにご協力いただきますようお願い申し上げます。 ご回答いただけない場合は、弊社からご連絡を差し上げる場合がございます。 サンプルをお申し込みのお客様に、新製品情報やキャンペーンなどのご案内をメールでお届けいたします。 ※後から配信解除も可能です。 お名前※ フリガナ (カタカナ)※ 貴社名※ 支店または営業所※ 送り先住所※ 〒 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村番地 マンション・ビル名 TEL (半角数字) FAX (半角数字) Mail (半角英字) エンドユーザー様情報 社名または学校名※ 施設または学部/学科※ 所属部署または研究室名※ お名前※ フリガナ (カタカナ)※ アンケート A.ディーラー様 共通アンケート 弊社製品をどうやってお知りになりましたか?※ 普段から使用している WEB検索 学会や展示会 広告・チラシ 知人からのご紹介 ユーザー様からの問合せ その他 B.核酸抽出キットをご希望される方 現在使用している、または検討中のキット メーカー キアゲン マッハライ・ナーゲル プロメガ サーモフィッシャーサイエンティフィック シグマ ファストジーン その他 型番 商品名 キットの採用基準 (複数選択可) 価格 収量 純度 作業時間 作業の簡易性 その他 C.単品カラムをご希望される方 単品カラムと合わせて使用する核酸抽出キット メーカー 型番 商品名 ご希望のサンプルをお選びください。 ▼核酸抽出キット FSPD1024/FSPD1026 FSPD3024 FAPD1042/FAPD1043 FAPD1051/FAPD1052 FAPD2042 FAPD2051 FAGC1013/FAGC1014 FAGC1024/FAGC1026 FAGP1013/FAGP1015 FAGP1023/FAGP1025 FAPC1013/FAPC1014 FAPC1023/FAPC1025/FAPC1026 FADC1023/FADC1025 FARC1023/FARC1025 FABG1023/FABG1024/FABG1026 FABG1033/FABG1034 FATG1013/FATG1014 FATG1023/FATG1024/FATG1026 FATG1033/FATG1034 FAPG1023/FAPG1024/FAPG1025 FASO1023/FASO1024 FASO1033/FASO1034 FAST1023/FAST1024 FAST1033/FAST1034 FABD1033/FABD1034 FABR1023/FABR1024/FABR1026 FATR1023/FATR1024/FATR1026 FATR2023/FATR2024 FAPR1023/FAPR1024/FAPR1026 FAVN1023/FAVN1024/FAVN1026 FAVN2023/FAVN2024/FAVN2026 FAMI1023/FAMI1024 ▼単品カラム FAPDE-C50/FAPDE-C100 FAPDE-C-M FAPDE-C-L FAGCK-C50/FAGCK-C100 FAMGC-C50 FABGC-C50 FARBC-C50 FAPGK-C50 FAPRK-C50 FAFTC-C50 ▼エチブロデストロイヤー (サンプルはバッグタイプのみ) EtBr Destroyer Bag (1個) ▼連絡事項