▼ サンプル申込フォーム (ディーラー様) ▼

 

下記申込フォームに入力し、「内容確認」ボタンを押してお申し込みください。

ご評価結果について、アンケートにご協力いただきますようお願い申し上げます。
ご回答いただけない場合は、弊社からご連絡を差し上げる場合がございます。

サンプルをお申し込みのお客様に、新製品情報やキャンペーンなどのご案内をメールでお届けいたします。
※後から配信解除も可能です。

お名前※
フリガナ (カタカナ)※
貴社名※
支店または営業所※

 

送り先住所※

〒
都道府県		選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
市区町村番地
マンション・ビル名
TEL (半角数字)
FAX (半角数字)
Mail (半角英字)

 

エンドユーザー様情報

社名または学校名※
施設または学部／学科※
所属部署または研究室名※
お名前※
フリガナ (カタカナ)※

 

アンケート
A.ディーラー様 共通アンケート

弊社製品をどうやってお知りになりましたか？※

普段から使用している WEB検索 学会や展示会 広告・チラシ 知人からのご紹介 ユーザー様からの問合せ その他

 

B.核酸抽出キットをご希望される方

現在使用している、または検討中のキット
メーカー	キアゲン マッハライ・ナーゲル プロメガ サーモフィッシャーサイエンティフィック シグマ ファストジーン その他
型番
商品名
キットの採用基準 (複数選択可)
価格 収量 純度 作業時間 作業の簡易性 その他

 

C.単品カラムをご希望される方

単品カラムと合わせて使用する核酸抽出キット
メーカー
型番
商品名

 

ご希望のサンプルをお選びください。

▼核酸抽出キット
FAPDE 001/FAPDE 001-1 FAPDE 002/FAPDE 002-1 FAPDE 003/FAPDE 003-1 FSPD302-100 FAPDE 002-EF FAPDE 003-EF FAGCK 001/FAGCK 001-1 FAEPK 001B/FAEPK 001-1B FAGPK 001/FAGPK 001-1/FAGPK 001-2 FAMGK 001B/FAMGK 001-1B FAPCK 001/FAPCK 001-1/FAPCK 001-2 FAMPK 001B/FAMPK 001-1B FAGDC 001/FAGDC 001-1 FAATR 001/FAATR 001-1 FABGK 001/FABGK 001-1/FABGK 001-2 FABG103-100 FATGK 001/FATGK 001-1/FATGK 001-2 FATGM 001B/FATGM 001-1B FATG103-100 FAPGK 001/FAPGK 001-1/FAPGK 001-2 FASOI 001/FASOI 001-1 FASTI 001/FASTI 001-1 FABRK 001/FABRK 001-1/FABRK 001-2 FATRK 001/FATRK 001-1/FATRK 001-2 FATRK-P 050/FATRK-P 100 FAPRK 001/FAPRK 001-1/FAPRK 001-2 FAVNK 001/FAVNK 001-1/FAVNK 001-2 FAVNK 002/FAVNK 002-1/FAVNK 002-2 FAMIK 001/FAMIK 002
▼単品カラム
FAPDE-C50/FAPDE-C100 FAPDE-C-M FAPDE-C-L FAGCK-C50/FAGCK-C100 FAMGC-C50 FABGC-C50 FARBC-C50 FAPGK-C50 FAPRK-C50 FAFTC-C50
▼エチブロデストロイヤー (サンプルはバッグタイプのみ)
EtBr Destroyer Bag (1個)
▼連絡事項