ディーラー様用 ■■ チヨダサイエンス 汎用機器 デモ依頼フォーム ■■ この度は弊社取扱製品のデモのご依頼頂き、誠にありがとうございます。 ・下記のフォームに入力し、「内容確認」ボタンを押してください。 ・「※印」は必須項目です。 ・ご入力いただいた個人情報はお問合せ対応の目的で使用させていただきます。 お名前※ フリガナ(カタカナ)※ 貴社名※ 支店または営業所 送り先住所※ 〒 都道府県 選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県その他 市区町村番地 マンション・ビル名 TEL(半角数字) FAX(半角数字) Mail(半角英字) エンドユーザー様情報 社名または学校名※ 施設または学部/学科 所属部署または研究室名 お名前※ フリガナ(カタカナ)※ デモ希望日 デモ希望日※ アンケート A.代理店様 共通アンケート (A-1)本製品を何から見聞きして知りましたか? チヨダサイエンスのホームページ検索エンジン(Yahoo、Google)価格比較サイト広告チラシ代理店からのご紹介家族・友人・知人からのご紹介展示会その他 B.汎用機器のデモ機をご希望される方へ (B-1)購入判断の基準(特に重要視する項目2点をお選びください。) 精度操作の簡易,保障対応(修理)価格その他 デモご希望の製品をお選びください。(※貸出中の場合はお渡しまでに2-3週間程かかる場合がございます。) ご希望のデモ製品 小型卓上遠心機 YASHICHI~弥七~(Mini-6K)小型卓上遠心機 YASHICHI ANI~弥七 兄~(Mini-10K)小型卓上遠心機 SUKESAN ~すけさん~(Mini-6KS)プレート用遠心機 PUSHICHI~ぷしち~(Mini-P25)プレート用遠心機 PUHACHI~ぷはち~(MPC-P25)ドライバスインキュベーター 冷却機能付(MK-20)サーモシェーカー(MS-100)サーモシェーカー 冷却機能付(MSC-100)ミニドライバスインキュベーター ミニティ(MiniT-100)化学薬品耐性ポンプ(FAPMC 110)バキュームマニホールド(Wel-Vac 200) ドライバスインキュベーター・サーモシェイカー 専用添付ブロック 0.2ml×96(Block-A)0.5ml×54(Block-B)1.5ml×35(Block-C)2.0ml×35(Block-D)0.5ml×15+1.5ml×20(Block-E)Dia≦Φ12mmチューブ×24(Block-F)15mlチューブ×12(Block-G)50mlチューブ×6(Block-H)15mlチューブ×3+50mlチューブ×3(Block-I)0.2 ml×96wellプレート(Block-J)96-Deep wellプレート(Block-L)バスブロック(Block-W) ミニインキュベーターミニティ 専用添付ブロック 0.2ml×40(8連チューブ×5)(A-Mini-T)0.5ml×24(B-Mini-T)1.5ml×15(C-Mini-T)2.0ml×15(D-Mini-T)12.5×12.5×32mmキュベット×8(E-Mini-T)15ml×4(F-Mini-T)50ml×2(G-Mini-T) 連絡事項 Favorgen社製品に関するのカタログをご希望の場合、必要部数をご記入ください。 Favorgen製品カタログ(最大20部まで)