ディーラー様用

■■ チヨダサイエンス 汎用機器 デモ依頼フォーム ■■

この度は弊社取扱製品のデモのご依頼頂き、誠にありがとうございます。

・下記のフォームに入力し、「内容確認」ボタンを押してください。

・「※印」は必須項目です。

・ご入力いただいた個人情報はお問合せ対応の目的で使用させていただきます。

 

お名前※
フリガナ(カタカナ)※
貴社名※
支店または営業所

 

送り先住所※

都道府県
市区町村番地
マンション・ビル名
TEL(半角数字)
FAX(半角数字)
Mail(半角英字)

 

エンドユーザー様情報

社名または学校名※
施設または学部/学科
所属部署または研究室名
お名前※
フリガナ(カタカナ)※

 

デモ希望日

デモ希望日※

アンケート
A.代理店様 共通アンケート

(A-1)本製品を何から見聞きして知りましたか?

B.汎用機器のデモ機をご希望される方へ

(B-1)購入判断の基準(特に重要視する項目2点をお選びください。)

デモご希望の製品をお選びください。(※貸出中の場合はお渡しまでに2-3週間程かかる場合がございます。)

ご希望のデモ製品
ドライバスインキュベーター・サーモシェイカー 専用添付ブロック
ミニインキュベーターミニティ 専用添付ブロック
連絡事項
Favorgen社製品に関するのカタログをご希望の場合、必要部数をご記入ください。
Favorgen製品カタログ(最大20部まで)