ユーザー様用： ユーザー様用 ■■ チヨダサイエンス 汎用機器 デモ依頼フォーム ■■ この度は弊社取扱製品のデモのご依頼頂き、誠にありがとうございます。 ・下記のフォームに入力し、「内容確認」ボタンを押してください。 ・「※印」は必須項目です。 ・ご入力いただいた個人情報はお問合せ対応の目的で使用させていただきます。 お名前※ フリガナ（カタカナ）※ 貴社名または貴学名※ 施設または学部／学科 所属部署または研究室名 ご連絡先※ 〒 都道府県 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他 市区町村番地 マンション・ビル名 TEL(半角数字) FAX(半角数字) Mail(半角英字) お渡し方法 選択してください ご紹介の代理店様からのお渡し(A.共通アンケートの【A-2.代理店詳細】) その他(連絡事項に送り先詳細をご入力ください。) アンケート A.共通アンケート (A-1)本製品を何から見聞きして知りましたか？ チヨダサイエンスのホームページ 検索エンジン(Yahoo、Google) 価格比較サイト 広告 チラシ 代理店からのご紹介 家族・友人・知人からのご紹介 展示会 その他 (A-2)【代理店を選ばれた方】代理店の詳細をお知らせください。※基本的に代理店様経由でのお貸出とさせていただきますので、必ずご記入ください。 代理店名 支店または営業所 ご担当者 B.汎用機器のデモ機をご希望される方へ (B-1)購入判断の基準（特に重要視する項目2点をお選びください。) 精度 操作の簡易，保障対応(修理) 価格 その他 デモご希望の製品をお選びください。(※貸出中の場合はお渡しまでに2-3週間程かかる場合がございます。) ご希望のデモ製品 小型卓上遠心機 YASHICHI～弥七～(Mini-6K) 小型卓上遠心機 YASHICHI ANI～弥七 兄～（Mini-10K) 小型卓上遠心機 SUKESAN ～すけさん～(Mini-6KS) プレート用遠心機 PUSHICHI～ぷしち～(Mini-P25) ドライバスインキュベーター 冷却機能付(MK-20) サーモシェーカー(MS-100) サーモシェーカー 冷却機能付(MSC-100) ミニドライバスインキュベーター ミニティ(MiniT-100) ドライバスインキュベーター・サーモシェイカー 専用添付ブロック 0.2ml×96(Block-A) 0.5ml×54(Block-B) 1.5ml×35(Block-C) 2.0ml×35(Block-D) 0.5ml×15＋1.5ml×20(Block-E) Dia≦Φ12mmチューブ×24(Block-F) 15mlチューブ×12(Block-G) 50mlチューブ×6(Block-H) 15mlチューブ×3+50mlチューブ×3(Block-I) 0.2 ml×96wellプレート(Block-J) 96-Deep wellプレート(Block-L) バスブロック(Block-W) ミニインキュベーターミニティ 専用添付ブロック 0.2ml×40(8連チューブ×5)(A-Mini-T) 0.5ml×24(B-Mini-T) 1.5ml×15(C-Mini-T) 2.0ml×15(D-Mini-T) 12.5×12.5×32mmキュベット×8(E-Mini-T) 15ml×4(F-Mini-T) 50ml×2(G-Mini-T) 連絡事項 新製品、キャンペーン情報を希望されますか？ 希望します 希望しません
